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Récapitulatif de l'inscription

Voici les informations que vous nous avez transmises. Relisez-les attentivement et procédez aux modifications si nécessaire.

Commentaires de l'équipe ifac :
Hergott
Kwamé

Date de naissance :

2007-07-05

Adresse :

36 Rue de Picpus

Code postal :

75012

Ville :

Paris

Téléphone :

0603799995

N° d’inscription bafa-bafd.gouv.fr :

2116077-VFGK
Déroulement de la formation

Disponibilités 1 :

Juillet

Disponibilités 2 :

Août
Personne à prévenir en cas d'urgence

Nom et prénom :

Hergott Aissy Emmanuelle

Qualité :

Parent (mère)

Téléphone :

0613527943
Responsable légal (pour les mineurs uniquement)

Nom et prénom :

Hergott Aïssy Emmanuelle

Téléphone :

0613527943
Pièces-jointes

Carte d’identité (recto) :

Carte d’identité (verso) :

 Justificatif de domicile :

Autorisation de droit à l’image :

Autorisation parentale :

Commentaires du tuteur·tutrice

Adresse du tuteur :

Adresse du tuteur :

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